MPI pour les Particuliers

Formule

Diamant

Une couverture médicale offrant des avantages améliorés pour un confort optimal

Dentaire

Reste à charge Zéro - Soins et prothèses 100% santé (1)
Prothèse, réparation remboursée par Sécu, Inlay-Core, Prothèse transitoire remboursées par le RO 100 % PLV
Soins et prothèses tarifs libres (2)
Soins dentaires y compris détartrage annuel 200 % BRSS
Prothèses dentaires remboursées par le RO 200 % BRSS
Implants dentaires non remboursés par le RO 500 € / an
Orthodontie remboursée par le RO 200 % BRSS
Orthodontie non remboursée par le RO 200 % BRSS

Optique

Reste à charge Zéro - Équipement optique 100 % santé (Classe A) (3)
Équipement optique 100 % PLV
Équipement optique tarif libre (Classe B) (4)
Monture 100 €
Verre simple (par verre) 130 €
Verre complexe et très complexe (par verre) 180 €
Lentilles remboursées par le RO 350 % BRSS
Lentilles non remboursées par le RO ou Chirurgie Réfractive 200 € / an

Aide auditive

Reste à charge Zéro – Prothèses auditives 100 % santé (5)
Prothèses auditives 100 % PLV
Auditif tarif libre (5)
Prothèses auditives remboursées par le RO – 1 appareil 170 % BRSS
Prothèses auditives remboursées par le RO – 2 appareils 135 % BRSS

Soins courants

Consultation/visite généraliste, OPTAM 200 % BRSS
Consultation/visite généraliste, NON OPTAM 100 % BRSS
Consultation/visite spécialiste, acte technique OPTAM 200 % BRSS
Consultation/visite spécialiste, acte technique NON OPTAM 100 % BRSS
Imagerie Médicale OPTAM 200 % BRSS
Imagerie Médicale NON OPTAM 100 % BRSS
Auxiliaires médicaux, analyses 200 % BRSS
Orthopédie, Petit appareillage, Prothèse non dentaire 200 % BRSS
Transport 100 % BRSS
Pharmacie (65% ; 30% ; 15%) 100 % BRSS

Hospitalisation

Frais de séjour (établissement conventionné) 100 % BRSS
Honoraires OPTAM / OPTAM-CO (4) 200 % BRSS
Honoraires NON OPTAM / NON OPTAM-CO <sup<(4) 100 % BRSS
Franchise actes techniques (si frais réels ≥ 120 €) Frais réels
Forfait journalier <sup<(5) Frais réels
Chambre particulière 70 € / jour
Frais d’accompagnant (Enfant de - de 16 ans ou non-voyant) 35 € / jour

Autres soins

Actes de prévention remboursés par le RO 100 % BRSS
Densitométrie osseuse non remboursée 120 € / an
Diététicien, ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, naturopathe, acupuncteur, psychologue, podologue 40 € / séance
Pharmacie prescrite non remboursée (inscrite aux pages blanches du Vidal), sevrage tabagique 50 € / an
Cure Thermale remboursée sur présentation de la prescription OU Forfait Séjour Maternité 200 € / an

Divers

Assistance d’urgence à domicile Oui
Protection juridique santé Oui

Le Ticket Modérateur est pris en charge à 100% par la Mutuelle. Le % de remboursement inclus le remboursement de la Sécurité Sociale.

OPTAM : Médecins ayant signé l’Option Pratique TArifaire Maitrisée et s’engageant à limiter leurs dépassements d’honoraires.

NON OPTAM : Médecins n’ayant pas signé l’Option Pratique TArifaire Maitrisée. Remboursement sur dépassement limité à 100% du TC et inférieur d’au moins 20% par rapport à un médecin OPTAM.

OPTAM-CO ou NON OPTAM-CO : Concerne les Chirurgiens et Obstétriciens.

BR ou BRSS : Base de remboursement de la sécurité sociale. Tarif de référence de la sécurité sociale.

Il existe deux bases de remboursement :

  • TC : Tarif de Convention (médecins conventionnés)
  • TA : Tarif d’Autorité (médecins non conventionnés)

SS : Sécurité Sociale
PLV : Prix Limite de Vente
TM : Ticket Modérateur
RO : Régime Obligatoire (CPAM, RSI, …)

Le remboursement de la mutuelle ne prend pas en charge les actes hors nomenclatures, ni la participation forfaitaire mentionnée au II de l’article L322-2 du code de Sécurité Sociale, ni la majoration du ticket modérateur hors parcours de soins, ni les dépassements d’honoraires hors parcours de soins.

Les remboursements de la Sécurité sociale et de la Mutuelle ne peuvent en aucun cas dépasser le montant de la dépense engagée. Tous les forfaits s’entendent par an et par personne.

(1) Plafond dentaire sur les prothèses dentaires remboursées, les implants et l’orthodontie remboursée ou non : 1 200 € pour l’offre Saphir, 1 500 € pour l’offre Océan, et 2 000€ pour les offres Diamant et Confort. Ce plafond est calculé par année civile et ne peut être reporté sur un autre bénéficiaire ou sur l’année suivante. Au-delà du plafond, la prise en charge se limite au ticket modérateur.

(2) Le forfait optique s’applique à l’acquisition d’un équipement (verres + monture) : tous les 2 ans (date des soins) pour les adultes et tous les ans pour les enfants et les adolescents de moins de 16 ans. Cependant, en cas d’évolution de la vue, un renouvellement est possible dans un délai d’un an à compter de la dernière date d’achat.

(3) Le renouvellement de la prise en charge d’une aide auditive ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance de l’aide auditive précédente. Ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment.

(4) Plafond annuel global sur les dépassements d’honoraires : de 1800 € sur l’offre Etoile, 1500 € sur l’offre Saphir, 1800 € sur l’offre Océan, 2000 € sur l’offre Diamant et 2 500 € sur l’offre Confort.

(5) Forfait journalier facturé par les établissements de santé hors médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) et hors établissement pour personnes dépendantes (EHPAD) et service de long séjour.